Consentimiento del consumidor para agente del Mercado de Salud
Yo, el consumidor abajo firmante, doy mi consentimiento para que
Zulma («Zully») González · Seguros Unidos Insurance Agency & Taxes
(la "Agente"), agente de seguros licenciada, actúe como mi agente
autorizada ante el Mercado de Seguros Médicos federal (HealthCare.gov) para el año del plan indicado en este documento.
Autorizo a la Agente a:
- Buscar, ver y usar mi solicitud de elegibilidad existente en el Mercado de Salud;
- Completar, actualizar y enviar mi solicitud de elegibilidad con la información que yo le proporcione;
- Ayudarme a comparar planes, inscribirme en un plan de salud calificado y hacer cambios en mi inscripción cuando yo lo solicite;
- Recibir y revisar comunicaciones del Mercado de Salud relacionadas con mi solicitud e inscripción.
Entiendo que:
- Toda la información que proporcione debe ser verdadera y exacta, tal como aparece en mis documentos;
- Este consentimiento es válido hasta el final del año del plan indicado, a menos que yo lo revoque antes;
- Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento contactando a la Agente por teléfono al 281-978-4668 o por correo a segurosunidostx@gmail.com;
- La asesoría de la Agente no tiene ningún costo para mí;
- Este documento se guarda como constancia según los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, 45 CFR § 155.220(j)).
English summary: I authorize the licensed agent named above to search for, access, and update my
Health Insurance Marketplace eligibility application and assist with my enrollment for the plan year
indicated. This consent is valid until the end of that plan year unless I revoke it earlier by
contacting the agency. Providing this consent is documented per CMS requirements (45 CFR § 155.220(j)).